阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法
山西省阳泉市人民政府办公室
阳政办发[2000]85号
阳泉市人民政府办公室
关于印发《阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法》等八个办法的通知
各县（区）人民政府，市直各单位，省营以上企业：
《阳泉市城镇职工医疗保险医疗管理暂行办法》、
《阳泉市镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》、
《阳泉市职工大病统筹保险暂行办法》、《阳泉市职工补充
医保险暂行办法》、《阳泉市参保职工慢性病门诊医疗费用
管理暂行办法》、《阳泉市职工基本医疗保险个人帐户管理
暂行办法》、《阳泉市城镇职工基本医疗保险参保单位登
记、申报缴费暂行办法》、《阳泉市基本医疗保险定点医疗
机构、定点零售药店管理暂行办法》已经市政府研究同意，
现印发给你们，请遵照执行。
二OOO年十二月八日
阳泉市城镇职工医疗保险
医疗管理暂行办法
第一条 为加强医疗管理，方便参保人员就医、购药，按照国家基本医疗保险用药范围、山西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，根据《阳泉市城镇职工基本医疗保险实施办法》和医疗保险基金承受能力及医疗水平，制定本办法。
第二条 参保人员凭医疗保险经办机构统一印制的《医疗保险证》、《医疗保险个人帐户结算卡》、《医疗保险复式处方》、《医疗保险病历》（以下简称“四证”），可在取得职工医疗保险服务定点资格的任何一家医疗机构和药店就医、购药。
第三条 参保人员确因病情需要转外地医院治疗时，要经医院医保办审核，同级医疗保险经办机构批准。未经批准自行转外地治疗所发生的医疗费用自付。出差、探亲的参保人员因急诊、抢救可就近选择医院，在三日内报医疗保险经办机构，并及时办理有关手续。
常驻异地工作、定居的参保人员，可在居驻地就近选择一至二家医院为本人定点医院，由参保人员所在单位办理异地就医手续，报医疗保险经办机构备案。确因病情需要转院就医的，需由当地定点医院签署意见，按照属地原则实行逐级转诊、转院。
第四条 参保人员住院期间进行X一射线计算机体层摄影装置(CT）、立体定向放射装置(r-刀、X一刀、超声刀、钛激光刀、激光刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备的检查、治疗费用单独计算，其单项费用在500元以下统筹基金支付70％， 501元——1000元统筹基金支付 60%， 1001元以上统筹基金支付50％。
第五条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目，先由个人自负一定比例的费用，然后按《阳泉市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》第五条规定支付，其项目和个人自负比例如下：
（一）体外震波碎石与高压氧治疗、射频治疗，血液透析和腹膜透析及心脏搭桥术、心导管检查治疗项目（如：射频消融术、心瓣膜球囊扩张、左右心室造影、飘浮导管检查、PTCA、左右心导管检查治疗的项目）等个人自负 15％。
（二）安装各种人造器官和体内置放材料（如心脏起搏器、人工关节。人工晶体、人工喉、人工股骨头、血管支架等）和心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目，个人自负20％。
（三)省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料和肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植自负25％。
（四）使用进口医用材料时，比照国产同类材料价格支付。
第六条 根据山西省医疗服务收费标准，我市基本医疗保险住院床位费和门（急）诊留观床位费暂按普通床位费最低标准支付；危重病人监护室监护床位费暂按省定标准支付；隔离病人住院床位费按普通床位费最低标准加三元支付；异地住院床位费按当地普通住院床位费最低标准支付；超出部分个人自负。
第七条 使用《山西省基本医疗保险药品目录》中“乙类目录”的药品，其费用先由参保人员自负20％，然后按《阳泉市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》第五条规定支付。
第八条 基本医疗保险不予支付的诊疗项目、医疗服务设施、药品按国家和山西省规定执行。
第九条 参保人员有下列情形之一者，发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）患者住院不遵医嘱发生的一切费用；
（二）挂名住院或不符合住院条件的医疗费用；
（三）患者住院未按规定期限结算的医疗费用；
（四）治疗期间与患者病情无关或不符的一切费用；
（五）将本人基本医疗保险证件供他人就医、购药的医疗费用；
（六）私自涂改处方或自行开方索取的药品费用；
（七）“四证”遗失后，未及时挂失或补办证件期间发生的医疗费用。
第十条 因突发性、流行性和自然灾害等因素造成的大范围疾病的医疗费由政府综合协调解决。对超出基本医疗保险范围的特殊医疗，基本医疗保险统筹基金不予支付。
第十一条 职工因工（公）伤、生育而发生的医疗费，由工（公）伤生育保险基金解决。未参加工（公）伤、生育保险的，由原资金渠道解决。
第十二条 本办法自2001年1月1日起执行。
实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定
人力资源和社会保障部
中华人民共和国人力资源和社会保障部令
第13号
《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》已经人力资源和社会保障部第67次部务会审议通过，现予公布，自2011年7月1日起施行。
部 长 尹蔚民
二Ｏ一一年六月二十九日
实施《中华人民共和国社会保险法》若干规定
为了实施《中华人民共和国社会保险法》（以下简称社会保险法），制定本规定。
第一章 关于基本养老保险
第一条 社会保险法第十五条规定的统筹养老金，按照国务院规定的基础养老金计发办法计发。
第二条 参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄时，累计缴费不足十五年的，可以延长缴费至满十五年。社会保险法实施前参保、延长缴费五年后仍不足十五年的，可以一次性缴费至满十五年。
第三条 参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄后，累计缴费不足十五年（含依照第二条规定延长缴费）的，可以申请转入户籍所在地新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险，享受相应的养老保险待遇。
参加职工基本养老保险的个人达到法定退休年龄后，累计缴费不足十五年（含依照第二条规定延长缴费），且未转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险的，个人可以书面申请终止职工基本养老保险关系。社会保险经办机构收到申请后，应当书面告知其转入新型农村社会养老保险或者城镇居民社会养老保险的权利以及终止职工基本养老保险关系的后果，经本人书面确认后，终止其职工基本养老保险关系，并将个人账户储存额一次性支付给本人。
第四条 参加职工基本养老保险的个人跨省流动就业，达到法定退休年龄时累计缴费不足十五年的，按照《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》(国办发〔2009〕66号)有关待遇领取地的规定确定继续缴费地后，按照本规定第二条办理。
第五条 参加职工基本养老保险的个人跨省流动就业，符合按月领取基本养老金条件时，基本养老金分段计算、统一支付的具体办法，按照《国务院办公厅关于转发人力资源社会保障部财政部城镇企业职工基本养老保险关系转移接续暂行办法的通知》(国办发〔2009〕66号)执行。
第六条 职工基本养老保险个人账户不得提前支取。个人在达到法定的领取基本养老金条件前离境定居的，其个人账户予以保留,达到法定领取条件时，按照国家规定享受相应的养老保险待遇。其中，丧失中华人民共和国国籍的，可以在其离境时或者离境后书面申请终止职工基本养老保险关系。社会保险经办机构收到申请后，应当书面告知其保留个人账户的权利以及终止职工基本养老保险关系的后果，经本人书面确认后，终止其职工基本养老保险关系，并将个人账户储存额一次性支付给本人。
参加职工基本养老保险的个人死亡后，其个人账户中的余额可以全部依法继承。
第二章 关于基本医疗保险
第七条 社会保险法第二十七条规定的退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。
参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。
第八条 参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。
参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。参保人员急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际情况制定。
第三章 关于工伤保险
第九条 职工（包括非全日制从业人员）在两个或者两个以上用人单位同时就业的，各用人单位应当分别为职工缴纳工伤保险费。职工发生工伤，由职工受到伤害时工作的单位依法承担工伤保险责任。
第十条 社会保险法第三十七条第二项中的醉酒标准，按照《车辆驾驶人员血液、呼气酒精含量阈值与检验》（GB19522-2004）执行。公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料，可以作为认定醉酒的依据。
第十一条 社会保险法第三十八条第八项中的因工死亡补助金是指《工伤保险条例》第三十九条的一次性工亡补助金，标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。
上一年度全国城镇居民人均可支配收入以国家统计局公布的数据为准。
第十二条 社会保险法第三十九条第一项治疗工伤期间的工资福利，按照《工伤保险条例》第三十三条有关职工在停工留薪期内应当享受的工资福利和护理等待遇的规定执行。
第四章 关于失业保险
第十三条 失业人员符合社会保险法第四十五条规定条件的，可以申请领取失业保险金并享受其他失业保险待遇。其中，非因本人意愿中断就业包括下列情形：
（一）依照劳动合同法第四十四条第一项、第四项、第五项规定终止劳动合同的；
（二）由用人单位依照劳动合同法第三十九条、第四十条、第四十一条规定解除劳动合同的；
（三）用人单位依照劳动合同法第三十六条规定向劳动者提出解除劳动合同并与劳动者协商一致解除劳动合同的；
（四）由用人单位提出解除聘用合同或者被用人单位辞退、除名、开除的；
（五）劳动者本人依照劳动合同法第三十八条规定解除劳动合同的；
（六）法律、法规、规章规定的其他情形。
第十四条 失业人员领取失业保险金后重新就业的，再次失业时，缴费时间重新计算。失业人员因当期不符合失业保险金领取条件的，原有缴费时间予以保留，重新就业并参保的，缴费时间累计计算。
第十五条 失业人员在领取失业保险金期间，应当积极求职，接受职业介绍和职业培训。失业人员接受职业介绍、职业培训的补贴由失业保险基金按照规定支付。
第五章 关于基金管理和经办服务
第十六条 社会保险基金预算、决算草案的编制、审核和批准，依照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》(国发〔2010〕2号)的规定执行。
第十七条 社会保险经办机构应当每年至少一次将参保人员个人权益记录单通过邮寄方式寄送本人。同时，社会保险经办机构可以通过手机短信或者电子邮件等方式向参保人员发送个人权益记录。
第十八条 社会保险行政部门、社会保险经办机构及其工作人员应当依法为用人单位和个人的信息保密，不得违法向他人泄露下列信息：
（一）涉及用人单位商业秘密或者公开后可能损害用人单位合法利益的信息；
（二）涉及个人权益的信息。
第六章 关于法律责任
第十九条 用人单位在终止或者解除劳动合同时拒不向职工出具终止或者解除劳动关系证明，导致职工无法享受社会保险待遇的，用人单位应当依法承担赔偿责任。
第二十条 职工应当缴纳的社会保险费由用人单位代扣代缴。用人单位未依法代扣代缴的，由社会保险费征收机构责令用人单位限期代缴，并自欠缴之日起向用人单位按日加收万分之五的滞纳金。用人单位不得要求职工承担滞纳金。
第二十一条 用人单位因不可抗力造成生产经营出现严重困难的，经省级人民政府社会保险行政部门批准后，可以暂缓缴纳一定期限的社会保险费，期限一般不超过一年。暂缓缴费期间，免收滞纳金。到期后，用人单位应当缴纳相应的社会保险费。
第二十二条 用人单位按照社会保险法第六十三条的规定，提供担保并与社会保险费征收机构签订缓缴协议的，免收缓缴期间的滞纳金。
第二十三条 用人单位按照本规定第二十一条、第二十二条缓缴社会保险费期间，不影响其职工依法享受社会保险待遇。
第二十四条 用人单位未按月将缴纳社会保险费的明细情况告知职工本人的，由社会保险行政部门责令改正；逾期不改的，按照《劳动保障监察条例》第三十条的规定处理。
第二十五条 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位，由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。
第二十六条 社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会保险法第九十一条的规定查处：
（一）将应征和已征的社会保险基金，采取隐藏、非法放置等手段，未按规定征缴、入账的；
（二）违规将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户的；
（三）侵吞社会保险基金的；
（四）将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤占社会保险基金的；
（五）将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场所和支付人员经费、运行费用、管理费用的；
（六）违反国家规定的投资运营政策的。
第七章 其 他
第二十七条 职工与所在用人单位发生社会保险争议的，可以依照《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《劳动人事争议仲裁办案规则》的规定，申请调解、仲裁，提起诉讼。
职工认为用人单位有未按时足额为其缴纳社会保险费等侵害其社会保险权益行为的，也可以要求社会保险行政部门或者社会保险费征收机构依法处理。社会保险行政部门或者社会保险费征收机构应当按照社会保险法和《劳动保障监察条例》等相关规定处理。在处理过程中，用人单位对双方的劳动关系提出异议的，社会保险行政部门应当依法查明相关事实后继续处理。
第二十八条 在社会保险经办机构征收社会保险费的地区，社会保险行政部门应当依法履行社会保险法第六十三条所规定的有关行政部门的职责。
第二十九条 2011年7月1日后对用人单位未按时足额缴纳社会保险费的处理，按照社会保险法和本规定执行；对2011年7月1日前发生的用人单位未按时足额缴纳社会保险费的行为，按照国家和地方人民政府的有关规定执行。
第三十条 本规定自2011年7月1日起施行。
