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论强制保险法律制度的建立和完善

赵华栋


强制保险又称法定保险，是指依据法律、行政法规规定，特定的义务主体必须投保某种险种，特定的义务主体必须开办相应的险种业务的一种法律制度。强制保险分为商业强制保险和社会强制保险，本文所讨论的为适用我国保险法的商业强制保险。
一、我国现行强制保险的法律制度体系
（一）我国《保险法》中有关强制保险的规定
我国《保险法》第11条第2款规定，除法律、行政法规规定必须保险的以外，保险公司和其他单位不得强制他人订立保险合同。这一规定明确了只有法律、行政法规有权确定强制保险。同时，对强制保险条款和保险费率的管理实行审批制。《保险法》第107条规定，关系社会公众利益的保险险种、依法实行强制保险的险种和新开发的人寿保险险种等的保险条款和保险费率，应当报保险监督管理机构审批。
（二）我国行政法规中有关强制保险的规定
现行有效的关于强制保险的行政法规主要有2006年3月21日发布，2006年7月1日实施的《机动车交通事故责任强制保险条例》和1951年4月24日发布，1951年6月24日实施的《铁路旅客意外伤害强制保险条例》。
《机动车交通事故责任强制保险条例》是规范《道路交通安全法》确立的机动车交通事故责任强制保险制度的具体措施。《条例》明确了机动车交通事故责任强制保险制度的适用范围、各项原则、保险各方当事人权利义务以及监督管理机构的职责，对于机动车交通事故责任强制保险制度的顺利运行具有十分重要的作用。《条例》立足现实，着眼长远，既考虑了中国当前经济社会发展水平和能力，又充分借鉴了国外先进经验，具有较强的针对性和鲜明的特点。突出“以人为本”、体现“奖优罚劣”、坚持社会效益原则、实行商业化运作。
　　《铁路旅客意外伤害强制保险条例》规定，凡持票搭乘国营、或专用铁路火车之旅客，均应向中国人民保险公司投保铁路旅客意外伤害保险， 其手续由铁路管理局办理，不另签发保险凭证。旅客之保险金额，不论席座等次、全票、半票、免票，一律规定为每人人民币一千五百万元（系指旧人民币，折合新人民币一千五百元）。旅客之保险费，包括于票价之内，一律按基本票价百分之二收费，由路局核算代收汇缴保险公司。除外责任有：甲、疾病、自杀、殴斗或犯罪行为而致死亡或伤害者。乙、失踪者（但因车辆失事或意外事故而致失踪者，不在此限）。丙、因无票爬跳车而致死亡或伤害者。丁、有诈欺行为意图骗领保险金或医疗津贴者。
（三）其他有关强制保险的规定
1、《旅行社管理条例》第二十一条规定：“旅行社组织旅游，应当为旅游者办理旅游意外保险，并保证所提供的服务符合保障旅游者人身、财物安全的要求；对可能危及旅游者人身、财物安全的事宜，应当向旅游者作出真实的说明和明确的警示，并采取防止危害发生的措施。”《旅行社管理条例实施细则》第五十一条规定：“旅行社从事旅游业务经营活动，必须投保旅行社责任保险。”
2、在《十届全国人大常委会第二次会议审议放射性污染防治法（草案二次审议稿）的意见》中，有的委员建议增加核电站等单位实行强制保险等内容。
3、《全国人大常委会执法检查组关于检查《中华人民共和国消防法》实施情况的报告》中称“实行单位消防安全强制保险制度，鼓励保险公司介入消防工作，利用市场经济机制调节火灾风险，同时从保险公司的保费收益中提取一定比例，用于公共消防基础设施和装备建设。”
4、《中华人民共和国海洋环境保护法》第二十八条 150总吨以上的油轮和400总吨以上的非油轮，应当备有油类记录簿。载运2000吨以上的散装货油的船舶，应当持有有效的《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》，或《油污损害民事责任信用证书》，或提供其他财务信用保证。
5、《中华人民共和国煤炭法》第四十四条 煤矿企业必须为煤矿井下作业职工办理意外伤害保险，支付保险费。
6、《中华人民共和国建筑法》第四十八条　建筑施工企业必须为从事危险作业的职工办理意外伤害保险，支付保险费。
7、正在修订中的《海上交通安全法》第六十二条　国家建立船舶强制保险制度。按照国家规定必须参加船舶碰撞第三方责任、旅客意外伤害赔偿责任、油污损害赔偿责任等保险的船舶，其所有人必须取得相应的保险文书或者担保证明，并随船携带其副本，接收海事管理机构的监督检查。船舶强制保险、海上打捞基金的管理规定，由国务院另行制定。
8、《中华人民共和国船舶载运危险货物安全监督管理规定》第二十条　载运危险货物的船舶应当按照国家有关船舶安全、防污染的强制保险规定，参加相应的保险，并取得规定的保险文书或者财务担保证明。载运危险货物的国际航行船舶，按照有关国际公约的规定，凭相应的保险文书或者财务担保证明，由海事管理机构出具表明其业已办理符合国际公约规定的船舶保险的证明文件。
9、《最高人民法院关于对私营客车保险期满后发生的车祸事故保险公司应否承担保险责任的请示的复函》
四川省高级人民法院：
　　你院川高法（１９９２）１１１号关于私营客车保险期满后发生的车祸事故，保险公司应否承担保险责任的请示收悉。经研究，答复如下：
　　根据１９８９年１２月２８日四川省财政厅、交通厅、保险分公司、人寿保险公司８９字第５６号文件批准实施的《公路旅客意外伤害保险条款》的规定，旅客乘坐经国家有关部门批准营运的客车，均应向中国人民保险公司投保公路旅客意外伤害保险。投保的形式是旅客购买由交通管理部门统一印制的客运票，车票注明“内含保险费”，保险公司不再另行签发保险凭证。客票中所含保险费由公路客运部门代收汇缴保险公司。公路旅客意外伤害保险条款属法定强制保险，旅客购买车票经验票进站后，或者中途上车购票后，即为投了意外伤害险，至于公路客运部门（或私营客车车主）是否向保险公司汇缴保险费，并不影响保险责任的发生。你院请示的问题，符合上述情况，保险公司应承担保险责任。至于私营客车不按规定投保，保险公司有权依有关规定要求私营车主承担相应的责任和赔偿有关损失，你院也可向有关主管机关提出司法建议。
二、关于强制保险法律制度的三点建议
（一）逐步建立符合国情的法律制度体系
我国的强制保险制度在立法的范围、覆盖面、开发的险种、监管制度方面都比较落后。德国有120多种强制保险，几乎涉及所有公众领域。建立符合中国国情、行之有效的强制保险法律制度对于中国保险业的持续发展具有十分重要的意义。《国务院关于保险业改革发展的若干意见》（国发〔2006〕23号）明确要求“采取市场运作、政策引导、政府推动、立法强制等方式，发展安全生产责任、建筑工程责任、产品责任、公众责任、执业责任、董事责任、环境污染责任等保险业务。在煤炭开采等行业推行强制责任保险试点，取得经验后逐步在高危行业、公众聚集场所、境内外旅游等方面推广。完善高危行业安全生产风险抵押金制度，探索通过专业保险公司进行规范管理和运作。进一步完善机动车交通事故责任强制保险制度。通过试点，建立统一的医疗责任保险。推动保险业参与“平安建设”。”以此为依据，根据保险业和国民经济发展的需要不断建立强制保险法律制度是保险法律制度完善的应有之义。
（二）修改现有法律制度中不合理的规定
目前仍在执行的铁路旅客意外伤害强制保险，依据是1951年4月24日政务院财经委发布的《铁路旅客意外伤害强制保险条例》。该强制保险是由铁路部门主管和具体办理，票价中有2％属强制保险费，出现事故一律只赔两万元。从制定之初到现在除了依据1992年4月30日《国务院关于铁路旅客意外伤害保险问题的批复》将铁路旅客意外伤害保险金额由一千五百元提高到两万元外，并未进行过任何修改。尽管当时已经认为《铁路旅客意外伤害强制保险条例》是原政务院财经委员会一九五一年发布的，很多内容已不适应现在的实际情况，并要求铁道部尽快会同有关部门进行修改，并报国务院审批。但是该法至今依然。现在的实际情况已经和制定之初有了翻天覆地的变化，许多规定明显不符合实际需要。如该法规定向“中国人民保险公司”投保，而该主体在中国人民保险公司分立为中国人寿和人保财险之后早已经不存在。旅客之保险金额，不论席座等次、全票、半票、免票，一律规定为每人人民币两元。该规定显然与《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》动辄几十万的赔偿数额差距悬殊，并因此在实践中引发很多诉讼。这一强制保险的条款、费率、保险金额等应尽快作全面修改。
（三）建立科学合理的强制保险设定制度
依据《保险法》规定，强制保险须由法律或行政法规设定。该规定出台的背景是，当时我国经济市场化程度不高，全国保险业只有3家公司，没有形成市场竞争格局，保险公司不注重市场营销和提高服务质量，而是通过公关和利益分配，由政府部门和地方政府发文推销商业保险，实务中，有的甚至认为保险是变相乱摊派、乱收费的一种。正是针对这种现象，保险法严格限制了强制保险的权限，这对抑制利用行政手段推销商业保险起到了十分重要的作用。但是，随着我国改革开放的不断深化，保险业发生了巨大变化，现有中外资保险公司约100家，保险市场竞争激烈，特别是随着国家和社会对保险在处理突发事件，稳定社会和促进构建和谐社会作用认识的加深，仅行政法规有权确定强制保险显得过于严格，在实务中早已被突破，如，在道路交通安全法和交通事故责任强制保险条例出台前，全国有26个省、市通过地方立法、政府规章及其他形式实施了这一强制险，又如，目前，有的地方政府从实际出发，要求对一些公众营业场所实行公众意外责任强制保险，得到社会的普遍好评，收到较好的社会效果。此外，有的地方法规和政府规章越权规定了强制保险，有的是在办事程序中通过必须出具保险凭证，则事实上实施了强制保险。鉴于我国目前各地和各行业发展不平衡的实际情况，应该考虑通过试点、总结实践经验进而建立科学合理的强制保险设定制度。有观点主张把确定强制保险权授予保险监管部门和地方政府或政府部门联合发布规章，究竟是否可行，应该通过实践检验，同时也应该防范保险监管部门权力的无限制扩大和防止引发保险公司新的不正当竞争。　

四川省成都市人民政府


成都市人民政府关于印发《成都市大病医疗互助补充保险办法》的通知

成府发〔2009〕52号


各区（市）县政府，市政府各部门：
　　《成都市大病医疗互助补充保险办法》已经市政府同意，现印发你们，请遵照执行。　



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　二○○九年十一月十三日

　　　　　　　　　　　　成都市大病医疗互助补充保险办法 　　

　　第一条 （目的依据）
　　为减轻参保人员的医疗负担，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）和医疗保险政策的有关规定，结合成都市实际，制定本办法。
　　第二条 （参保范围）
　　本市行政区域内的下列单位和人员（含退休人员）应当参加大病医疗互助补充保险：
　　（一）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位及其职工；
　　（二）有雇工的个体工商户及其雇工；
　　（三）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员。
　　本市行政区域内的下列人员可自愿参加大病医疗互助补充保险：
　　（一）以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员；
　　（二）参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员；
　　（三）未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前按规定参加《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）且连续不间断缴费的人员。
　　第三条 （基本原则）
　　大病医疗互助补充保险资金实行“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则。
　　第四条 （部门职责）
　　市劳动保障部门负责全市大病医疗互助补充保险管理工作；区（市）县劳动保障部门负责本辖区内的大病医疗互助补充保险管理工作。
　　市和区（市）县社会保险经办机构、医疗保险经办机构依照各自职责负责办理大病医疗互助补充保险业务。
　　第五条 （统筹模式）
　　大病医疗互助补充保险资金实行市级统筹，统一参保范围、统一待遇水平、统一管理办法。
　　第六条 （缴费标准）
　　参加大病医疗互助补充保险按下列标准和方式缴纳保险费：
　　（一）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的单位，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由单位在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
　　（二）有雇工的个体工商户，按基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由雇主在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
　　（三）以统账结合方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的个体参保人员按照基本医疗保险缴费基数的1%缴纳保险费，由个人在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳。
　　（四）以住院统筹方式参加成都市城镇职工基本医疗保险的人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
　　（五）参加成都市城乡居民基本医疗保险的人员，以上一年度成都市职工平均工资的80%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
　　（六）未参加成都市基本医疗保险，但在本办法实施前已参加《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）的人员，以上一年度成都市职工平均工资的100%为缴费基数，缴费费率为1%，由个人按年度缴纳。
　　（七）已达到法定退休年龄办理退休手续后，不缴纳基本医疗保险费且继续享受统帐结合基本医疗保险待遇的退休人员，不再缴纳大病医疗互助补充保险费。
　　符合《成都市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（市政府令第155号）规定资助条件参加城乡居民基本医疗保险的低保人员、残疾人分别由民政部门和残联资助参保。
　　第七条 （支付范围）
　　大病医疗互助补充保险资金为参保人员支付住院医疗费用、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费用、家庭病床费用中的下列费用：
　　（一）符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用；
　　（二）基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的费用。
　　肝脏移植术、心脏移植术等疾病的住院医疗费用纳入大病医疗互助补充保险资金支付范围，具体报销项目及标准由市劳动保障部门另行制定。
　　第八条 （支付标准）
　　参加大病医疗互助补充保险人员发生的符合本办法第七条第一款规定的医疗费用，按下列标准支付：
　　城镇职工参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
　　城乡居民参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按城乡居民第三档缴费计算的基本医疗保险统筹基金支付额〕×75%；
　　未参加成都市基本医疗保险参保人员的支付标准为：〔一次性住院费用总额（除单价在10000元及以上的特殊医用材料的个人首先自付费用）－全自费－按本市城镇职工基本医疗保险计算的统筹基金支付额〕×75%。
　　使用植入人体材料和人体器官等特殊医用材料单价在10000元及以上的，个人首先自付部分按50%纳入支付。
　　第九条 （最高支付限额）
　　一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付的医疗费累计不超过40万元。
　　第十条 （待遇起始时间）
　　按本办法第二条第一款参保的人员其大病医疗互助补充保险待遇与基本医疗保险住院待遇享受时间一致，其中第二条第一款中的个体参保人员连续缴费满6个月不满12个月突发重大疾病，经本人申报、医疗保险经办机构核实，其大病医疗互助补充保险待遇按本办法规定支付。
　　按本办法第二条第二款第（一）、（二）项参保的人员，初次参保并足额缴费起6个月以后，所发生的住院医疗费用予以享受大病医疗互助补充保险待遇，中断4个月以后再缴费视为初次参保。
　　按本办法第二条第二款第（三）项参保的人员在《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）到期后的3个月以内参保，初次享受大病医疗互助补充保险待遇无等待期限。
　　第十一条 （结算管理）
　　参保人员的大病医疗互助补充保险费用与基本医疗保险费用由定点医疗机构同时结算，定点医疗机构垫付的大病医疗互助补充保险费用与医疗保险经办机构办理结算；未能在定点医疗机构结算的，由住院人员先垫支，出院后凭相关资料到医疗保险经办机构办理结算。
　　医疗保险经办机构可以委托具有资质的商业保险公司办理结算业务。受委托办理结算业务的商业保险公司应与医疗保险经办机构签订服务协议，确定双方的权利和义务。服务协议的内容包括：服务对象、服务范围、服务内容、服务规范，有关费用结算办法及违约责任等。
　　第十二条 （资金管理）
　　大病医疗互助补充保险资金由医疗保险经办部门负责管理。劳动保障部门、财政部门、审计部门对大病医疗互助补充保险资金实行监督管理。
　　第十三条 （政策调整）
　　本办法实施过程中大病医疗互助补充保险资金的缴费标准、支付范围和待遇标准，由市劳动保障部门根据经济社会发展水平，资金收支结余情况，医疗费用增长幅度以及基本医疗保险结算支付办法发生变化等因素适时调整。
　　第十四条 （新老政策衔接）
　　本办法实施之日起原《成都市住院补充医疗保险办法一》（成办发〔2005〕121号）、《成都市住院补充医疗保险办法二》（成办发〔2005〕122号）、《成都市住院补充医疗保险办法三》（成办发〔2005〕123号）停止征收。本办法实施前已购买原补充医疗保险的人员，在保险有效期内可继续按原办法规定的标准享受，报销次序为：基本医疗保险、大病医疗互助补充保险、原补充医疗保险，报销之和不能超过一次性住院费用总额。原补充医疗保险结余资金全部并入大病医疗互助补充保险资金。
　　第十五条 （实施细则）
　　市劳动保障局应根据本办法的规定制定实施细则，报市政府备案。
　　第十六条 （术语解释）
　　本办法中下列用语的含义：
　　（一）本办法所称“统账结合”，是指单位和职工（雇主和雇工）分别按照6.5%和2%的费率，个体参保人员按照8.5%的费率缴纳基本医疗保险费并建立个人账户。
　　（二）本办法所称“住院统筹”，是指个体参保人员选择按上一年度成都市职工平均工资的100%为缴费基数，按照4%的费率缴纳基本医疗保险费，不建立个人账户。
　　（三）本办法所称“符合基本医疗保险报销范围”，是指参保人员发生的医疗费用中符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准。
　　（四）本办法所称“个人自付”，是指参保人员符合基本医疗保险报销范围，在基本医疗统筹基金按规定的比例支付后个人负担部分和按比例首先由个人支付的部分。
　　（五）本办法所称“全自费”，是指参保人员发生的医疗费用中，不符合基本医疗保险药品目录、医疗诊疗项目及医疗服务设施范围标准的个人需全部负担部分。
　　第十七条 （施行日期）
　　本办法自2010年4月1日起施行。